法治在线丨调查还原四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾细节
来源：央视新闻客户端
不久前，四川省人民政府公布了四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查报告。事故发生后，记者随国务院安委会火灾事故调查督办组进入现场进行拍摄采访，通过调取事发现场公共场所视频及目击者手机拍摄画面，询问事故相关人员和火场亲历者，梳理并还原了火灾成因、蔓延成灾经过。
2024年7月17日晚上6点多，四川省自贡市九鼎大楼发生火灾，消防员到达现场后迅速组成多路灭火救援力量分别从各个通道进入火场内部灭火救人。
图为消防救援画面
消防员利用高喷消防车、高压水炮对起火建筑外立面进行降温和驱散烟雾，确保被困人员安全，同时，负责从外侧营救被困人员的消防员利用举高消防车逐一对各楼层的被困人员进行疏散转移。
起火建筑多处外窗被烧穿，玻璃碎裂，外立面墙体被浓烟熏黑
晚上10时20分明火被扑灭，消防员从起火建筑内搜救转移出91名被困人员，其中，16人遇难、39人受伤，过火面积5929平方米。记者在现场看到，起火建筑多处外窗被烧穿，玻璃碎裂，外立面墙体被浓烟熏黑，裙楼的5层和6层最为严重。最先起火的建筑负一层超市内，金属货架被烧得扭曲变形，木质结构的门框、隔板、木架已严重炭化，整个超市一片狼藉。在超市的中庭，重重叠叠堆满了被高温烘烤变形的彩钢板铁皮，一侧的自动扶梯多个部件已经脱落，只剩下摇摇欲坠的钢架；扶梯下方的超市小库房全部过火，面目全非；超市中庭地上1层至6层均有烟熏火燎痕迹。
无证的工人使用化气切割自动扶梯
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：这起火灾的直接原因是一个废品回收人员找了一群无证的工人，使用液化气切割自动扶梯，高温熔渣掉落在了超市违规搭建的小库房，刚好小库房里堆放了大量的衣物纸箱，高温的熔渣引燃了这些纸箱、衣物等可燃物所致。
5层台球室的多处台球桌上堆积着坠落物，部分墙面、屋顶面被高温烘烤脱落
记者沿着楼梯上楼发现，防火门敞开的楼梯间均被浓烟熏黑，处于闲置的地上1层至4层也不同程度过火，5层台球室的多处台球桌上堆积着坠落物，部分墙面、屋顶面被高温烘烤脱落，木质结构的门框、匾牌均烧损炭化，摆放在一旁的绿植也未能幸免，记者发现，离出口处越近的区域受损就越严重，包间、厨房和杂物间均不同程度过火。
6楼茶餐厅紧邻楼梯间的厨房受损较为严重
记者在6楼看到，浓烟将5楼通往6楼的楼梯口周边的墙体熏黑，出口处对面的假山和鱼池边沿上堆积着一层厚厚的黑烟尘；6楼茶餐厅紧邻楼梯间的厨房受损较为严重，墙面、屋顶面、灶台、调料台均被浓烟熏黑。
目前，九鼎集团法定代表人王某、圣士台球会所经营者朱某春、牵头组织动火作业人员刘某建等16人因涉嫌重大责任事故罪，已被依法提起公诉。纪检监察机关依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的52名公职人员进行严肃追责问责。
视频还原起火蔓延成灾全过程
事故调查组通过搜集事发现场目击者的手机拍摄画面和周边公共场所视频，梳理并还原了起火、蔓延、成灾全过程。
2024年7月17日18时多，自贡九鼎大楼里，人们三三两两地在超市休闲购物，5楼台球厅和6楼茶餐厅在正常营业，里面聚集了不少顾客。
18时08分37秒，透过超市“休闲食品”区后面的门帘可以看到，库房内有微弱的火光闪烁。
18时10分20秒，超市内部应急广播播报了火情，提示大家及时撤离。一名穿蓝色短袖的女子听到应急广播并察觉到了异常，她径自走向火光处，当她掀开门帘发现火情后，迅速呼叫人员撤离。
图为公共场所监控画面
随即，正在超市内购物的人们纷纷向外紧急撤离。此时，大量浓烟开始在库房内聚集。如果这时超市员工采用灭火器灭火，还能将火情控制在库房内，但是他们并没有这么做。肆虐的浓烟从库房的缝隙里冒出，向其他区域蔓延，很快就灌满整个超市。随后，门帘被高温熔化掉落，通红的火光映透整个库房，大火烧穿库房后迅速向外蔓延。
图为五楼台球厅拍到的画面
浓烟烈火迅速形成燎原之势，在负1层至5层中庭烟囱效应作用下，时间仅仅过去2分多钟，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5楼台球厅，这一突发情况引起了一名在台球厅休闲的男士的警觉，他与另一名女士迅速起身前往查看，十几秒后，整个台球厅就有大量浓烟从多个出口涌入。见势危险，一名身穿黄色短袖的男子和一名身穿白色短袖的男子快步通过出口逃生。
浓烟很快就从6层茶餐厅的进出口处喷涌而出
由于5层与6层之间楼梯间防火门处于常开状态，浓烟烈火沿中庭蔓延到5层后，很快就从6层茶餐厅的进出口处喷涌而出，一名身穿粉色T恤的女子发现了异常，但她只是回头看了看，随即进入茶餐厅，紧接着另一名推着餐车的女子也发现了险情，她立即叫来同伴一同前往出口处查看，霎时间，高温浓烟就像一条黑龙向她们席卷而来，她们迅速跑进餐厅进行避险。此时，身处餐厅里面的人们对突如其来的险情浑然不觉。
听到餐厅火灾报警系统持续发出的刺耳报警声后，餐厅里面的人们才纷纷起身离开。人们开门逃生时，浓烟也沿着开启的门向餐厅内涌入。
而这时，5楼台球厅的烟气越聚越多、越来越浓，由于建筑内的火灾自动报警系统失灵，无法联动报警，直到台球厅的灯光突然闪烁、变暗，大家这才觉察到险情，慌乱的人们在台球厅来回寻找逃生疏散出口，而这时，浓烟已经在台球厅内快速流动，很快就将整个台球厅吞噬。
茶餐厅一名员工曾拿着一具灭火器灭火
在6层茶餐厅的进出口处，大火紧随浓烟而至，肆虐地吐着火舌。茶餐厅一名员工拿着一具灭火器灭火，然而，在已经处于猛烈燃烧的大火面前，一具灭火器已经无济于事，她刚一靠近就被炙热大火和有毒浓烟逼退。就在这时，茶餐厅临时搭建平台包间里的人们也发现了险情，大家纷纷来到包间外走廊查看情况。
图为公共场所监控画面
很快黑烟就突破楼下的外窗向楼上蔓延，人们沿着茶餐厅搭建平台外走廊向另一侧逃离。茶餐厅6楼的人们快速冲过浓烟区沿着楼梯向茶餐厅临时搭建平台逃生避险。
整栋大楼已被浓烟烈火包围
18时14分许，在楼内切割扶梯的作业人员纷纷将气瓶等作业设备、工具从楼内搬运出来放置停放在楼前的三轮车上陆续离开现场。而这时，整栋大楼已被浓烟烈火包围。
负1层至6层均有过火痕迹
起火点在哪里
通过现场调查，调查组很快就排除了放火、电气、自燃、吸烟等因素，那么，究竟是什么原因引发的这起火情？
九鼎大楼共17层，其中地上15层，1—4层闲置，5层一部分为台球厅，6层为茶餐厅，7—15层为写字楼，地下2层为车库和设备用房，地下1层为超市。记者在现场看到，起火建筑负1层至6层均有过火痕迹，7层至15层没有过火。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：小库房里面紧靠柱子的是楼上楼下的一个自动扶梯，自动扶梯与库房上面梁之间有40厘米的缝隙，这样扶梯、柱子、梁刚好形成了上下贯通的一个可以掉落杂物的很大的孔洞。
扶梯、柱子、梁刚好形成了上下贯通的一个可以掉落杂物的很大的孔洞
事发前，超市负责人王某与九鼎集团日常管理负责人许某商议将超市从负1层搬至地上1层，并扩大经营面积。随后，九鼎集团找来从事废品收购的刘某建，由刘某建临时找来几个人对建筑负1层至1层以及1至2层之间的4部已停用的自动扶梯和1层中庭的8樘防火卷帘进行拆除作业。
刘某建称自己从来没有拆过电梯
扶梯拆卸切割工人 刘某建：一次都没拆过，我跟他说过的，我没拆过电梯。
就这样，在没有取得动火作业审批的情况下，几个既不了解扶梯基本结构也没有任何拆卸经验的人临时搭建成一个草台班子，开始野蛮且盲目地拆除作业。
临时找来的拆除施工人员均没有经过相关培训，也没有相关从业资格证，更不了解动火作业安全注意事项。
调查发现，切割作业时正处于营业期间，现场没有防护措施，也没有清理作业点周边可燃物，更没有配备足够的灭火设备和设置现场安全员，导致切割产生的高温熔渣多次引燃扶梯踏步下面的油渍和侧面包装的木板等可燃物，施工人员仅使用盆装水浇灭。
图为着火画面示意图
而这一次，起火的是切割点下方的负一层超市小库房。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：工人在切割自动扶梯的作业点，刚好又在孔洞的上方，大量高温熔渣顺着孔洞直接掉落在了小仓库柱子旁边的衣物、纸张等可燃物上面，火焰顺着这根柱子迅速向四周蔓延扩大成灾。
火焰顺着柱子迅速向四周蔓延
经综合分析认定起火原因为：九鼎集团违规组织无资格人员拆除自动扶梯，未对动用明火实行安全管理，作业人员野蛮施工，在气割自动扶梯金属部件时，高温熔渣喷溅掉落到负一层中庭步梯、自动扶梯下方超市库房内，引燃堆放的衣物、纸箱等可燃物造成火灾。
哪些因素导致火势迅速蔓延？
从负一层超市发现起火到高温浓烟蔓延至五层台球厅，仅用2分多的时间，记者梳理了整个起火时间线。
18时08分37秒超市库房火光闪烁；
18时10分20秒，超市内部应急广播播报了火情，提示大家及时撤离。一名穿蓝色短袖的女子听到应急广播并察觉到了异常。
调查发现，切割人员发现起火后，用干粉灭火器和少量盆装水没能将大火扑灭就逃离现场，没有第一时间拨打119报警和通知九鼎大楼物业管理部门，超市员工发现后组织人员疏散逃生并报警，但没有组织初起火灾扑救，延误了最佳处置时间。
超市员工发现后组织人员疏散逃生并报警，但没有组织初起火灾扑救
起火时，九鼎大楼只有一名保安兼消防控制室值班人员在场，没有组织扑救初起火灾，火势迅速在建筑内肆意蔓延。
18时11分19秒，时间仅仅过去2分多钟，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5楼台球厅。
负一楼超市顶棚违规使用可燃易燃的彩钢板装修
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：这起火灾，一个深刻的教训是负一楼超市顶棚违规使用可燃易燃的彩钢板装修。这种彩钢板，中间加了聚苯乙烯的材料，燃烧速度快。
这种彩钢板中间加了聚苯乙烯的材料，燃烧速度快
建筑中庭负1层与1层之间采用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板进行分隔，并违规将作为营业区。负1层至5层中庭内的横梁、立柱表面，步梯和自动扶梯底部及侧面均使用多层木质板材、KT泡沫板、铝塑板等可燃材料贴覆。5层台球厅的地毯、多层木质板材等均为可燃材料，5层闲置区域还堆放大量橡胶、塑料、泡沫地垫等可燃物品，导致过火区域火灾荷载大。由于这些材料参与燃烧，加上商城特殊的中庭结构，使得起火初期火势即呈跳跃式发展、迅速蔓延。
图为王天瑞接受采访
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：超市的顶棚上面又是建筑的中庭结构，大量的高温有毒浓烟在烟囱效应的作用下，迅速向建筑各楼层蔓延。
起火建筑的消防设施不能联动，浓烟烈火没有任何阻挡，由中庭向其他区域肆意蔓延扩大
调查组还发现，起火建筑的消防设施不能联动，大楼中庭防火卷帘有的被拆除，有的没有下降，就这样一道道安全防线的破坏，让这栋正在运行的大楼处于不设防状态，浓烟烈火没有任何阻挡，由中庭向其他区域肆意蔓延扩大。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：5层中庭四周都是用防火卷帘进行分割，其他部位的防火卷帘都落了下来，唯独这个防火卷帘当时没有落下来，高温有毒浓烟通过中庭到达五层后，通过没有落下的防火卷帘，迅速向整个楼层蔓延。
调查组在进一步调查中了解到：
九鼎大楼在建设过程中，诸多涉及消防安全的建设事项和内容被随意删减、违规调整，使得建筑体量与安全设防等级不匹配，形成了“先天性”隐患，增加了火灾风险。
另外，在建筑内、外部装饰装修及消防设施改造中，相关企业均没有依法依规主动申报，由于装修改造工程源头监管不力，又形成新的“先天性”隐患。
诸多因素叠加耦合进一步降低了建筑消防安全设防标准，终成大患。
火场亲历者讲述逃生经过
事发当时，九鼎大楼内的201人中，110人在火灾初期自行逃生，消防员营救出75人，那么，他们到底经历了哪些惊险过程，最终又是如何安全逃生和成功获救的呢，记者采访到了几名火场亲历者。
台球厅服务员 黄女士：打开门的一瞬间，客人还在打牌都没有意识到危险，就是里面一切正常，电也没有断。
而这时，大量高温有毒烟气从多个方向涌入台球厅，瞬时间，整个台球厅就充斥着大量浓烟，从各个雅间出来的人们在浓烟中来回寻找着逃生通道。
黄女士带着大家来到一个平常看电视的区域，因为她知道，这里有一个安全疏散通道。
台球厅服务员 黄女士：从5楼跑出去往下跑，没有犹豫往下跑，跑出去就是地下停车场，我们一共出来了7个人。
黄女士对安全疏散通道很熟悉
黄女士带着的7人能够安全逃生，得益于她平常熟悉疏散通道位置。很快，茶餐厅火灾报警系统报警，人们纷纷跑出茶餐厅，正在招呼客人的6楼茶餐厅负责人胡先生也跑出餐厅查看。
通过观察，6楼茶餐厅的逃生疏散出口均被浓烟封堵，大家只能向茶餐厅搭建的平台进行避险。
6楼茶餐厅老板 胡先生：至少在这一块是比较安全的，然后我们就把人员都全部组织往上面走。
大家向茶餐厅搭建的平台进行避险
事后了解到，在6楼茶餐厅平台避险的30人被举高消防车和工程举高车安全营救到地面。
记者了解到，火灾发生时，九鼎大楼内共201人，其中，110人在火灾初期自行逃生，消防员营救出75人，16人在火灾中遇难。
图为起火大楼的数值模拟结果
数值模拟结果显示，在火灾发生4分多钟后，大楼2层区域平均温度500℃；大楼5层台球厅、楼梯间、厨房最高温度分别达到150℃、200℃、124℃，均超过成年人耐受阈值60℃的两倍以上。大量的高温有毒浓烟在烟囱效应的作用下，迅速向建筑各楼层蔓延。为何负一层起火造成五层16人遇难呢？
火灾发生后，中庭机械排烟系统没有启动，火灾自动报警系统也无法联动报警，导致5层台球厅的人们并不知道浓烟烈火正一步步向他们逼近！
通过公共场所视频可以看到，5楼台球厅的人们发现烟气后，没有立即进行疏散逃生，而是在驻足观望，导致他们失去了疏散逃生的最佳时机。
台球厅服务员 黄女士：当时我们所有的人聚集在一起，还在聊天、打球、打牌，没有任何征兆的。
台球厅顾客 许先生：球杆的柜子里面，每一个缝和墙冒很多浓烟出来。
由于5层台球厅与中庭之间的防火卷帘顶部没有封堵，隔墙与顶棚之间有缝隙，加上台球厅没有排烟设施，导致快速涌入的烟气无法排出，高温有毒浓烟直接将整个台球厅的人们重重包围。
台球厅服务员 黄女士：同事去看了起火位置，第一坨浓烟掉下来的位置，那个门打开了以后他就喊快报警，着火了。很大的火，让我们快跑。
台球厅顾客 许先生：工作人员跑到后面去把那个门打开，后面门一打开没有关。
因为门没有关闭导致大量有毒高温浓烟持续涌入
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：员工打开这个门没有关闭，大量有毒高温浓烟持续涌入，也是造成台球厅内人员死亡的一个重要原因。
关好安全“阀门” 将隐患消于萌芽
一道道安全防线失守，让这栋公共建筑完全抵挡不住火灾的蔓延。最终酿成16人遇难的悲剧！祸患积于忽微。只有建立和落实安全生产责任制，及时整改发现的每一个细小问题，关好安全的每一道“阀门”，才能从根本上将隐患消除在萌芽状态、未成灾之前。
（总台央视记者 刘京 张腾飞 曾文甫 杜文科 余沛文）
